Notice : Déclaration de modification de situation personnelle ou professionnelle à l'assureur
Exemple de contrat
À quoi sert ce modèle de contrat ?
Si vous connaissez des changements dans votre
situation personnelle (mariage, divorce, naissance, décès, etc.) ou
dans votre situation professionnelle (changement de profession, perte
d'emploi, création d'activité professionnelle, fin des études,
départ à la retraite, etc.).
Ces changements doivent être déclarés à votre
assureur ou à votre assurance maladie selon le cas.
En cas de mariage, de PACS, de vie en
concubinage, d'une naissance :
Adressez-vous à
votre assurance maladie par le biais d'un formulaire
spécifique à chaque changement de situation personnelle.
Les documents à fournir sont les suivants :
un
extrait de l'acte de mariage ou une photocopie du livret de
famille ;
une
copie de l'attestation de PACS
ainsi qu'une photocopie de la carte d'identité de la personne à
charge ou de son titre de séjour ;
une
photocopie de la carte d'identité de la personne à charge ou de
son titre de séjour ainsi qu'une déclaration sur l'honneur de
vie commune que vous et votre concubin(e) devez signer ;
une
copie du livret de famille ou un extrait d'acte de naissance.
En cas de divorce, rupture du PACS ou cessation
de vie en concubinage :
Déclarez à
votre assurance maladie.
Les documents à remettre sont les suivants :
la
copie du jugement de divorce ou la copie d'extrait d'acte de
mariage mentionnant votre divorce. Si des enfants sont nés de votre
union, joignez une copie du livret de famille ;
la
copie du certificat de non conciliation ainsi qu'une copie d'une
« décision de fin de vie commune ». Ce document est
délivré par le tribunal judiciaire ;
une
attestation sur l'honneur mentionnant la date officielle de la
séparation.
En
cas de décès de votre conjoint(e) :
vous devez fournir à votre assurance maladie la copie d'acte de
décès.
En
cas de changement de profession, de création d'activité, de perte
de son emploi, d'arrêt des études, de départ à la retraite :
Informez
votre assureur, en remplissant un formulaire et fournissant les
documents cités ci-dessous :
la
photocopie de votre carte d'identité ;
votre
relevé d'identité bancaire ou postal ;
votre
bulletin de salaire (si vous êtes salarié) ou votre contrat de
travail ;
une
attestation de pôle emploi (si vous êtes à la recherche d'un
emploi).
Notice : Déclaration de modification de situation personnelle ou professionnelle à l'assureur
Envoyez votre déclaration par courrier recommandé
avec accusé de réception.
Envoyez-le
avec les documents exigés à l'assureur ou à l'assurance maladie
selon le cas (selon les informations ci-dessus).
Modèle de lettre
-
[Nom
& Prénom]
[Adresse]
Contrat
n° [x]
[Assureur]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : déclaration de modification
de situation [personnelle/professionnelle]
Lettre
recommandée AR
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e)
[Nom & Prénom] habitant au
[adresse], être titulaire depuis
le [date] d'un contrat d'assurance
chez votre établissement [nom de
l'assurance] sous la référence [x].
Par la présente,
je déclare une modification de ma situation
[personnelle/professionnelle]. En effet,
[j'ai déménagé / je viens
de divorcer / je viens de me marier / je me suis pacsé(e) / je
ne suis plus pacsé(e) / je suis en concubinage / je ne suis
plus en concubinage / mon mari est décédé / ma
femme est décédée / il y a eu une naissance /
j'ai changé d'activité professionnelle / j'ai arrêté
mes études / j'ai perdu mon emploi / j'ai créé
mon entreprise / je pars à la retraite / etc.].
Je vous joins :
Choisir selon le cas :
le
formulaire [numéro] ;
un extrait
de l'acte de mariage ;
une copie de l'attestation de PACS, ou une copie d'acte de naissance avec mention du PACS ;
une
photocopie de [la carte d'identité de la personne que
j'ai à charge / son titre de séjour] ainsi
qu'une déclaration sur l'honneur de vie commune
signée par moi et [mon/ma] concubin(e) ;
une copie
du jugement de divorce [et du livret de famille (si des enfants sont
issus de votre mariage)] ;
la copie
du certificat de non conciliation ainsi qu'une copie d'une
« décision de fin de vie commune » ;
une
attestation sur l'honneur mentionnant la date officielle de
notre séparation ;
une copie
du certificat de décès de [mon conjoint / ma
conjointe] ;
la
photocopie de ma carte d'identité ;
mon relevé
[d'identité bancaire / postal] ;
mon
[bulletin de salaire / contrat de travail] ;
une
attestation de Pôle emploi ;
la copie
du document attestant de mon départ à la retraite ;
la copie
du document attestant que j'ai arrêté mes études.
Je vous prie
d'agréer, Madame, Monsieur, mes respectueuses
salutations.
[Signature]
Déclaration de modification de situation personnelle ou professionnelle à l'assureur en PDF
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